Presentar una reclamación al seguro puede resultar intimidante si nunca lo has hecho antes, pero el proceso es más sencillo de lo que la mayoría de la gente cree. Conocer los pasos básicos puede ahorrarte tiempo, reducir el estrés y ayudarte a asegurarte de que recibes el reembolso al que tienes derecho.
Si recibe atención médica de un proveedor de la red, la reclamación suele tramitarse automáticamente en su nombre. El proveedor envía la reclamación a su compañía de seguros, la aseguradora la tramita y usted recibe una Explicación de beneficios (EOB) en la que se indica qué ha sido cubierto y qué importe, si lo hay, debe abonar. En la mayoría de los casos, no tiene que hacer nada más que pagar el saldo pendiente.
Si acude a un profesional medico que no pertenece a la red o tiene que presentar una reclamación por su cuenta, lo primero que debe hacer es pedirle al profesional un recibo detallado. Este debe incluir la fecha del servicio, una descripción del mismo, los códigos de diagnóstico o de la intervención, el nombre y el número de identificación fiscal del profesional, y el importe abonado.
A continuación, solicita un formulario de reclamación a tu compañía de seguros. Normalmente, lo encontrarás en su página web o a través del portal para clientes. Rellénalo de forma completa y precisa. Adjunta el recibo detallado y cualquier otra documentación que se te solicite.
Envía la reclamación por correo, fax o por Internet, según el método que acepte tu aseguradora. Guarda copias de todo lo que envíes. La mayoría de las aseguradoras tramitan las reclamaciones en un plazo de 30 días, aunque en casos complejos puede tardar más tiempo.
Una vez tramitada la solicitud de reembolso, revisa atentamente tu resumen de beneficios. Si la solicitud es denegada, no te asustes. A menudo, las denegaciones se pueden resolver aportando información adicional o corrigiendo un error. Tienes derecho a presentar una reclamación, y tu aseguradora está obligada a explicarte el proceso de reclamación.
Si en algún momento necesitas ayuda, puedes empezar por ponerte en contacto con tu departamento de Recursos Humanos o llamar al número de atención al cliente que figura en el reverso de tu tarjeta de salud.
